Los gastos sanitarios originados a raíz de un accidente de tráfico no son sufragados por la Seguridad Social. Deberán ser abonados por las compañías aseguradoras, puesto que tanto los ocupantes del vehículo como cualquier otra persona afectada por un accidente están protegidos por la cobertura a terceros. Si es un conductor que se ha salido de la vía, la cobertura sanitaria será asumida por la compañía según las condiciones particulares de cada póliza, es decir, si el seguro era a todo riesgo.

Algo que no es tan evidente y que mucha gente desconoce es que el paciente tiene derecho a la libre elección de centro sanitario. Se entiende la libre elección como la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. Así define este concepto la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente, en su artículo 3. Además, es un derecho que debe ejercitarse de manera gratuita.

¿Por qué desconocemos el derecho a la libre elección de centro sanitario?

Si en nuestra ciudad hay, por ejemplo, quince centros concertados que pueden ocuparse de la rehabilitación de aquel que ha sufrido un accidente de tráfico y que cobran lo mismo, de primeras, tanto al accidentado como a su compañía de seguros le debería dar lo mismo escoger uno u otro.

El centro sanitario concertado es aquella clínica u hospital que garantiza determinadas prestaciones a los clientes de aseguradoras con la póliza suscrita.

Pero, a sabiendas de ello, uno de esos quince centros puede contactar con la aseguradora y proponerle que si le derivan accidentados le facturará, por ejemplo, por un 20% menos de lo que marca el convenio de asistencia sanitaria, o se compromete a dar el alta a los pacientes tras pocas sesiones, evitando en lo posible la utilización de pruebas radiológicas. Es obvio que la aseguradora tendrá un interés especial en que dentro de los centros de rehabilitación concertados el accidentado acuda precisamente a ese, ya que cuanto menos tiempo esté el accidentado en rehabilitación y menos pruebas le hagan, la indemnización a abonarle a la víctima del accidente será sustancialmente menor.

O si, en el caso contrario, es la aseguradora la que hace una propuesta a la clínica o centro médico, siendo el precio de las consultas o sesiones a pagar al profesional que presta el servicio muy bajo o incluso por debajo del convenio, o fijando unos minutos mínimos de atención al paciente insuficientes para que reciba el tratamiento adecuado. Aquellas clínicas o centros médicos que acepten estarán obligados a cumplir el protocolo pactado. De esta forma, el tratamiento prestado en tan malas condiciones (las fijadas por la compañía aseguradora), no podrá ser igual al que prestaría el mismo centro o clínica en sus servicios habituales.

En conclusión, a las compañías de seguros no les conviene que la gente conozca su derecho a la libre elección de centros sanitarios a los que acudir. Les compensa que el accidentado vaya a aquel centro concertado que menos sesiones y menos pruebas realice, para así abonar la menor de las indemnizaciones. Esta conducta perjudica tanto al paciente como a los centros sanitarios; únicamente se ven beneficiadas las aseguradoras.

En estas ocasiones, el paciente deberá ejercitar su derecho a la libre elección de centro médico o de rehabilitación para acudir al que mejor considere, concertado o no, ya que la aseguradora estará en la obligación de correr con estos gastos.

El derecho a la libre elección en la legislación

Este derecho a la libre elección ha sido reconocido en numerosa jurisprudencia tanto del Tribunal Supremo como de diferentes Audiencias Provinciales, que tienen igualmente en cuenta lo dispuesto en los artículos 38, 103 y 104 de la Ley 50/1980 del contrato de Seguro. En la Sección Tercera del Título III de esta ley se regulan los seguros de accidentes. En concreto, el artículo 103 de la ley dispone que los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.

Lo habitual es que la entidad aseguradora ponga a disposición del asegurado, de forma fácilmente accesible, una relación de prestadores de servicios, salvo en aquellos contratos en los que expresamente se prevea un único prestador. En este tipo de contratos donde exclusivamente el servicio es prestado por una única clínica o centro, obviamente la aseguradora no podrá ofrecer una lista, todo ello sin perjuicio de que el asegurado (la víctima del accidente) decida acudir a otro centro sanitario no concertado.

El número 6 del apartado primero del anexo del Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor dispone que se satisfarán en todo caso los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria en la cuantía necesaria hasta la sanación o consolidación de secuelas, siempre que el gasto esté debidamente justificado atendiendo a la naturaleza de la asistencia prestada.

También el Real Decreto 1507/2008 por el que se aprueba el Reglamento del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en la circulación de vehículos a motor y la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente, refieren que los costes derivados de la atención médica recibida en el centro que el paciente haya elegido correrán a cargo de su seguro de automóvil. El Real Decreto 1507/2008, en su artículo 10, establece que los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria y los gastos de entierro y funeral a los que se refiere el número 6 del apartado primero del anexo del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor anteriormente mencionado, se considerarán incluidos dentro del importe de la cobertura del seguro obligatorio por daños a las personas.

Si el accidentado es trasladado en ambulancia seguramente le dirijan a un hospital público, pero tras recibir atención de urgencia como consecuencia del accidente, y una vez se hayan diagnosticado las lesiones y, ciñéndonos a lo dispuesto en la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente, en su artículo 13, que dispone que los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, el paciente tendrá derecho a recibir las posteriores consultas o rehabilitación para el tratamiento de sus lesiones en ese mismo centro o en otro que él elija, tras esa primera atención de urgencia.

¿Qué es el Convenio de Asistencia Sanitaria?

Existen de dos tipos, el público y el privado. El Convenio de Asistencia Sanitaria del Sector Privado es un convenio de asistencia sanitaria integral, tanto hospitalaria como ambulatoria, prestada a los lesionados por hechos de la circulación hasta su total sanación o estabilización de secuelas, suscrito por UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros con las diferentes asociaciones de clínicas, hospitales y centros de atención ambulatoria y rehabilitadora de carácter privado. A pesar de que su vigencia finaliza en 2017, se ha prorrogado hasta el 2018.

El fin del Convenio de Asistencia Sanitaria del Sector Público es el mismo, pero en relación con la sanidad pública. Por lo tanto, serán aquellos convenios para la gestión de la asistencia sanitaria prestada en el ámbito de la sanidad pública a lesionados por hechos de la circulación, suscritos por UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros con los Servicios Públicos de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas, para el caso de Galicia, con el SERGAS. 

Son precisamente estos convenios los que permiten a las aseguradoras suscribir acuerdos con los centros sanitarios públicos o privados para ofrecerles atención sanitaria a los accidentados a través de una póliza de seguros, de este modo se facilita el pago de las prestaciones sanitarias derivadas de accidentes de tráfico y se garantiza su prestación a los lesionados. En virtud de la referida facultad, es necesario establecer un convenio específico que regule las relaciones entre las entidades aseguradoras y los servicios de salud.

Los centros sanitarios, incluyendo hospitales y clínicas, públicos o privados, y sean concertados o no, habrán de ceñirse a lo que estos convenios disponen, así como también las compañías aseguradoras. Contienen unos mínimos que han de ser cumplidos por las partes, como puede ser el objeto de aplicación, la determinación del pago, tipos de siniestros, siniestros con terceros, concurrencia de seguros, tarifas, participación de entidades no adheridas, plazos, o la tramitación de facturas. En definitiva, recogen las normas de procedimiento que regulan las actuaciones de las partes (centros sanitarios y aseguradoras).

¿En qué casos podrá negarse la aseguradora a hacerse cargo de los gastos sanitarios de un accidente de tráfico?

El lesionado en accidente de tráfico podrá elegir el centro hospitalario donde desea ser tratado, públicos y privados, atendiendo a criterios de cercanía al hogar o al lugar del accidente, especialidades del centro, entre otros motivos, para recuperarse de sus lesiones y además de manera gratuita, con las siguientes excepciones:

  • No estar asegurado el vehículo con esa compañía aseguradora.
  • No estar el siniestro dentro del objeto del convenio. Es decir, o bien la causa del accidente no estaba contenida en la póliza de seguros (lo más habitual), o bien sí estaba contenida pero contradice lo dispuesto en el convenio. Por ejemplo:
    • Que el accidente se haya debido a una conducción bajo los efectos del alcohol, y la póliza no cubre los gastos originados.
    • Que la póliza cubra accidentes a conductores mayores de 25 años, y el conductor del siniestro tuviera 22.
  • Transcurso de los plazos previstos en el convenio.
  • No tratarse de un hecho de la circulación.
  • Existencia probada de fraude.
  • Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada, para lo que debe concurrir alguno de los siguientes criterios:
    • Cronológico. Si no existe continuidad entre el hecho lesivo y el momento en que aparece el daño debido al tiempo transcurrido desde el accidente o desde la última asistencia.
    • De intensidad. Si la intensidad del hecho lesivo es suficiente para causar el daño producido.
    • Topográfico. Si la zona afectada por el hecho lesivo no se corresponde con la zona en la que aparece el daño.
    • De exclusión. Existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido.

El hecho de que el accidentado decida el centro sanitario al que acudir no es causa para que la compañía de seguros se niegue a correr con los gastos. La víctima no está obligada, en ningún caso, a cambiar de centro sanitario o de médico, aunque se lo indique su compañía aseguradora, puesto que la ley permite al lesionado ir al centro sanitario que él libremente escoja, tanto para el tratamiento como para la rehabilitación, sin que la compañía pueda interferir en su decisión. No es necesario que el centro sanitario esté adherido a la compañía aseguradora, aunque sí es cierto que la mayoría de las clínicas de las ciudades lo están.

Lo que ocurre habitualmente, es que (salvo que el centro acuerde cobrar una vez finalizada la reclamación) la víctima del accidente deberá adelantar los gastos del centro médico al que decida ir y, posteriormente, reclamárselos a la compañía de seguros como parte de la reclamación de gastos, daños y perjuicios sufridos a consecuencia del accidente.

 

Imagen: El Comercio